Памятка после реконструкции молочной железы

Памятка, после реконструктивно-пластической операции на молочной железе.

Реконструкция молочной железы – ряд операций по восстановлению формы и размера молочной железы после ранее выполненного удаления молочной железы (мастэктомии). Установка экспандера (расширителя) как правило является первым этапом восстановления молочной железы. Экспандер представляет собой пустой эластичный силиконовый мешок (имплантат), который постепенно наполняется стерильным физиологическим раствором c помощью стандартной иглы для инъекций в течение 6-8 недель. Объем экспандера должен превосходить объем контралатеральной молочной железы примерно на 100-200 мл. Устанавливают его обычно под оставшуюся кожу и большую грудную мышцу, формируя для него место – “карман”, затем по мере наполнения силиконового баллона кожа и мышцы медленно растягиваются для последующей установки имплантата. Обычно за один раз в экспандер вводят не более 100 мл раствора. При чрезмерном увеличении объема может появиться болевой синдром; нормальным считается состояние, при котором Вы ощущаете незначительно выраженное чувство напряжения, без боли. Процесс завершается, когда вновь сформированная “молочная железа” достигнет нужного размера. Приблизительно через 2-3 месяца после полного наполнения экспандера вам предстоит второй этап – замена экспандера на постоянный имплантат молочной железы нужного размера. Также в ходе оперативного вмешательства рядом с местом основного разреза Вам будут установлены 1 или 2 дренажа – это небольшие пластиковые трубки, задачей которых является сбор жидкости, которая обычно появляется под кожей после операции. Как правило, дренаж(и) остается(ются) на месте на протяжении времени от 1 до 2 недель после операции. Вы можете находиться дома с установленным(и) дренажем(ами), медперсонал Вас научат, как за ним ухаживать.

В частности, ни химиотерапия, ни лучевая терапия в настоящее время не являются противопоказанием к установке экспандера; также возможно раздувание (заполнение) экспандера в течение курса химиотерапии.

Боль и чувствительность. После операции возможно появление чувства жжения вдоль линии разреза, а в области постановки дренажей может возникнуть зуд. Постепенно эти ощущения пройдут. При необходимости можно принимать обезболивающие средства. Возможно возникновение и других распространенных ощущений, таких как: онемение в подмышечной области или в области грудной клетки на стороне проведения операции; ощущение тепла или текущей воды в руке на пораженной стороне. Эти ощущения возникают в результате травмирования или перемещения нервов во время операции. С течением времени они постепенно будут уменьшаться, но онемение в некоторой степени может сохраниться.

Разрез. Швы накладываются исключительно косметические, рассасывающимися нитками. Заканчивается операция наложением асептической повязки и надеванием компрессионного белья, которое рекомендуется носить постоянно в течение ближайших 5-6 месяцев, до выполнения второго этапа реконструкции и 2-3 месяца после него. Или возможно ношение своего собственного поддерживающего бюстгальтера, он должен быть: удобным, не слишком плотным, обязательно без «косточек». У ряда пациентов в течение недели после операции возможен небольшой подъем температуры (например, 37.1-37.6 º С) это нормально. В связи с этим рекомендуется профилактическое введение антибиотиков в предоперационном периоде и послеоперационном периодах, курс обычно не превышает 5-7 дней.

Удаление дренажа. Сроки удаления дренажей у всех пациентов индивидуальны, чаще всего колеблются от 5 до 10 дней. Решение об удалении дренажа принимает лечащий врач, если количество выделенной по дренажу жидкости за сутки составляет 30 мл и менее. Большинство людей описывают удаление дренажа как ощущение легкого потягивания или жжения, которое продолжается всего лишь несколько минут. Нет необходимости в приеме обезболивающего препарата перед процессом удаления дренажа.

Уход за местом установки дренажа и за разрезом. Не принимайте душ и не мочите повязку в течение первых 48-72 часов после операции. После снятия дренажа также следует подождать 48 часов, прежде чем принимать душ. После удаления дренажа(ей) из места его(их) размещения по-прежнему возможно вытекание небольшого количества жидкости, которое может продолжаться от 24 до 48 часов, пока место полностью не заживет. На это место фиксируйте стерильную марлевую салфетку и меняйте ее, если она станет влажной. Когда место(а) дренажа заживет(ут), ежедневно принимайте душ. Ванну рекомендуется принимать не раньше, чем через 6-8 недель!!! после операции, пока ваш разрез полностью не заживет, потому что погружение его в воду может повысить риск возникновения инфекции. Прежде чем войти в душ, проверьте температуру воды спиной или рукой, поскольку онемение может препятствовать определению тепла на пораженной области. Мойтесь слегка теплой водой и нежным мылом без запаха. Бережно очищайте верхнюю часть грудной клетки, позволяя мылу и воде проходить по месту разреза, и хорошо ополосните его. Не трите разрез и не направляйте струю воды на восстановленную молочную железу. Насухо промокните место разреза чистым полотенцем; не трите его. Для бритья подмышек на пораженной стороне используйте только электрическую бритву. Это делается для предотвращения порезов, которые вы можете не почувствовать из-за онемения. Порез может привести к инфекции. После душа следует осторожно проверять разрез и место(а) дренажа. Чтобы это сделать, станьте перед зеркалом в комнате с хорошим освещением. Позвоните своему лечащему врачу, если у вас возникли какие-либо из следующих признаков или симптомов инфекции: покраснение кожи, выраженный отек и болезненность в области операции, повышение температуры тела выше 38.3° C. Когда вы закончите проверку, положите чистую марлевую салфетку на место разреза и наденьте бюстгальтер.

Как происходит процесс наполнения экспандера.

В условиях перевязочной, используя небольшую иглу, через порт будет введен обычный физиологический раствор. Процедура занимает около 15 минут. После расширения ткани вы можете чувствовать некоторое напряжение в области молочной железы, и некоторую степень дискомфорта в плече или спине. Это обычно улучшается в течение нескольких дней. После каждого расширения ваша восстановленная молочная железа будет увеличиваться в размерах. Тем не менее, молочная железа не примет своей окончательной формы, пока не будет поставлен постоянный имплантат.

Здесь указаны некоторые процедуры, которые Вы можете выполнять в период наполнения экспандера для улучшения общего состояния:

  • принимайте теплый душ;
  • принимайте обезболивающие средства
  • применяйте увлажняющие средства без запаха на кожу молочной железы (избегая область послеоперационного шва в течение первых 6-ти недель)
  • выполняйте упражнения на растяжку верхней части руки;
  • носите мягкие, поддерживающие бюстгальтеры, без косточек.

После проведения очередного сеанса наполнения экспандера, Вы можете продолжать выполнять свою повседневную деятельность. Спустя несколько часов вы можете вернуться к работе или сделать легкую работу по дому. Вы также сможете управлять автомобилем, когда у Вас появится полная амплитуда движения в области плеча на пораженной стороне, и Вы не будете нуждаться в приеме рецептурных обезболивающих средств.

Тем не менее, следуйте приведенным ниже ограничениям относительно физической активности. Избегайте интенсивной физической нагрузки, за исключением случаев, когда Ваш врач это одобрил. Вам не следует прыгать, заниматься бегом, поднимать никаких предметов тяжелее 5 кг пораженной рукой в течение 6 недель после операции. Если в ходе операции у Вас было удалено большое количество лимфатических узлов, то ограничения по поднятию тяжестей могут быть иными и сохранятся на протяжении всей жизни. Если ваша работа включает в себя поднятие 10 кг или больше, возможно, Вам понадобится изменить свое рабочее расписание, пока Вам не будет разрешено поднимать тяжелые предметы. Не выполняйте никаких видов упражнений, которые будут напрягать или способствовать росту мышц области молочной железы. Во время путешествий на далекие расстояния на машине поместите мягкую прокладку на свой ремень безопасности, если он проходит прямо через область установки экспандера. Не избегайте использования ремня безопасности.

Другие меры предосторожности при наличии экспандера. Вам нельзя делать магнитно-резонансную томографию (МРТ, англ. MRI), но возможно проведение других методов визуализации, таких как сканирование костей скелета (остеосцинтиграфия), компьютерная томография (КТ) или рентгенография. Не следует купаться в бассейне, ванне, гидромассажной ванне, посещать бани и сауны, и т.д., пока ваш врач это не одобрит. Это необходимо для снижения риска инфекционных осложнений. Послеоперационная зона может быть менее чувствительная. Не прикладывайте к ним грелки или горячие либо холодные компрессы, для предотвращения ожогов или повреждений кожи. Из-за наличия металлических частей экспандер может активировать устройства безопасности при прохождении досмотра в аэропортах, ж/д вокзалах и т.д. Если вы планируете путешествовать, то Вам следует взять с собой документ, подтверждающий наличие у Вас экспандера с металлическим портом.

Рекомендации относительно одежды.

По мере приближения к завершению процесса наполнения экспандера ваша восстановленная молочная железа может выглядеть больше, чем другая молочная железа (если операция проводилась только на одной молочной железе). Для создания баланса своего внешнего вида вы можете заполнять бюстгальтер мягкой грудной формой. Эта грудная форма представляет собой легкий нейлоновый мешочек, размер которого можно регулировать, добавляя или убирая хлопковый наполнитель внутри него, чтобы он соответствовал другой молочной железе. Это вам особенно пригодится, когда грудной холмик в восстановление молочной железы с использованием расширителя ткани будет становиться больше. Также вы можете заполнить свой бюстгальтер мягкой марлей. Меняйте марлю часто, чтобы убедиться в том, что она всегда чистая. Согласно некоторым другим рекомендациям относительно одежды, можно носить: свободные блузки, топы и свитера.

Второй этап реконструкции – замена экспандера на имплантат.

После завершения процесса расширения ткани, Вам запланируют следующий этап восстановления молочной железы. Этот этап подразумевает собой удаление экспандера и его замену на постоянный имплантат во время операции. Операция будет проводиться через 6-8 недель после завершения расширения, чтобы Ваша кожа могла отдохнуть. Эта дата может меняться, если Вам необходимо пройти другие виды лечения, такие как химиотерапия или лучевая терапия. Операция по удалению расширителя ткани и размещение постоянного имплантата занимает приблизительно 1час для каждой стороны. Если необходимо проведение коррекции размера и формы другой молочной железы, чтобы она совпадала с Вашей восстановленной молочной железой, то это займет больше времени. Операция проводится в условиях хирургического стационара. Домой Вы сможете отправиться уже через несколько дней после операции.

Реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей (тканевых лоскутов).

Для реконструкции молочной железы лоскутами используются сложные комплексы тканей (кожно-мышечный, кожно-жировой лоскут), взятые из других участков тела, чаще всего со спины или живота. Основным условием использования данной методики является наличие достаточного количества избыточной кожи и подкожной жировой клетчатки, мышц грудной клетки или передней брюшной стенки.

Суть методики состоит в перемещении лоскута на место удаленной железы на постоянной питающей ножке (питающие лоскут сосуды не пересекаются, а укладываются в тоннель под кожей, соединяющий донорскую и реципиентную зоны), или в свободном виде, когда питающие лоскут сосуды подсоединяются к сосудам в области груди (микрососудистая операция). Донорским местом, из которого перемещаются лоскуты, обычно являются живот, спина или ягодицы.

Для реконструкции тканями живота используют TRAM-лоскут (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous, поперечный лоскут прямой мышцы живота) или DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator). Разница заключается в том, что TRAM включает в себя прямую мышцу живота, а DIEP-лоскут – нет.

Лоскут из живота считается на сегодняшний день лучшим методом реконструкции груди. Кожа нижних отделов передней брюшной стенки хорошо подходит по цвету и консистенции для восстановления молочной железы. Лоскут позволяет получить достаточный объем тканей и площадь поверхности кожи при минимальном повреждении донорской зоны. При восстановлении железы лоскутом с живота обычно улучшается вид передней брюшной стенки, особенно при наличии избыточного веса, то есть одновременно выполняется абдоминопластика. Основной проблемой такой пересадки является обеспечение кровоснабжения TRAM или DIEP-лоскута, т.к. этот лоскут питается от одного сосуда 1,5 – 2 мм диаметра. Обычно эту проблему решают, используя лоскут на питающей ножке, но возможна также свободная пересадка, когда соединяют кровеносные сосуды лоскута с сосудами грудной области для обеспечения нормального кровоснабжения. Эта процедура требует навыков в области микрососудистой хирургии и специального оборудования.
Реконструкции тканями живота противопоказана пациенткам с длительным стажем курения, с ожирением и сахарным диабетом. Для реконструкции тканями спины используют ТLD-лоскут (торакодорзальный лоскут), эти лоскуты на питающей ножке дают довольно небольшой объём тканей, поэтому как самостоятельный метод реконструкции их можно использовать только при восстановлении небольшого размера груди, или при замещении дефекта тканей после частичного удаления груди (органосохраняющая операция). Чаще этот метод используют в комбинации с установкой имплантата (для увеличения объёма тканей).

Реконструкция тканями спины – достаточно простой и надёжный метод, не требует микрохирургического оборудования, но его серьёзным недостатком являются частые проблемы с донорским местом: заметный рубец и ассиметрия спины, боли в спине, длительная лимфорея.

Следует отметить ряд преимуществ реконструкции молочной железы с использованием собственных тканей: можно протезировать железу любого размера и формы без дополнительной коррекции второй груди, пациентка ощущает её, как свою, а не как инородное тело, к тому же протезированная грудь меняет свой размер при изменении веса пациентки, то есть нет необходимости удерживать постоянный вес, как этого требует реконструкция имплантом.

К недостаткам этих методов относится потеря со временем лоскутом до 30% своего объёма, поэтому достичь полной симметрии не всегда удаётся, а также заметные послеоперационные рубцы не только на грудной стенке, но и в области донорской зоны, откуда берется свободный лоскут. К относительным недостаткам реконструктивной пластики молочной железы собственными тканями относится: продолжительность операции около 4-5 часов (отчасти вследствие необходимости изменения положения тела пациентки), а также возможное появление визуальных дефектов при различиях внешнего вида перемещенной со спины кожи и оставшейся кожи в области грудной стенки

С другой стороны, восстановленная железа с использованием собственных тканей, выглядит более естественно. Окончательный результат операции зависит не только от мастерства хирурга, но также от индивидуальных особенностей пациента и соблюдения им всех инструкций и рекомендаций врача.

Реконструктивная пластика молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины противопоказана при наличии в анамнезе повреждений широчайшей мышцы спины вследствие выполнявшихся хирургических вмешательств (переднелатеральная торакотомия или повреждение сосудисто-нервного пучка при выполнении диссекции в подмышечной впадине).

Учитывая огромное разнообразие способов реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины, надежность и отработанность хирургических манипуляций, а также минимальную выраженность последствий (местных проявлений) в области забора лоскута, данный вариант реконструктивной пластики на сегодняшний день считается оптимальным.

Последние этапы восстановления включают в себя восстановление сосково-ареолярного комплекса и пересадку жировой ткани, если это необходимо. Если вы решите восстановить сосок, это обычно делается приблизительно через 2-4 месяца после размещения постоянного имплантата. Восстановление соска может быть сделано в амбулаторных условиях поликлиники. Для коррекции цвета восстановленного сосково-ареолярного комплекса возможно выполнение татуажа в этой области, процедура также амбулаторная.

Период полного восстановления и возвращения к обычной жизни составляет около шести недель. К сожалению, ни один из методов реконструкции не способен восстановить нормальные ощущения в молочной железе. Большинство послеоперационных рубцов станут незаметными через один – два года.

Реконструкция молочной железы не влияет на развитие рецидива и метастазирования опухоли и не ухудшает прогноз, а также, при правильном планировании, не мешает проведению химио- и лучевой терапии. Рекомендуется регулярное обследование восстановленной молочной железы.

Если у вас возникнут какие-либо вопросы или беспокойства, пожалуйста, поговорите со своим лечащим врачом.